Impressum Anamnesebogen Vorname(erforderlich)Nachname(erforderlich)Mitglied(erforderlich)Straße(erforderlich)Postleitzahl(erforderlich)Ort(erforderlich)Geburtsdatum(erforderlich)Telefonnummer(erforderlich)E-Mail(erforderlich) Versicherung(erforderlich)Typ der Versicherung(erforderlich)GesetzlichPrivatZusatzversichertName und Anschrift des behandelnden Hausarztes(erforderlich)Grund Ihres Zahnarztbesuches(erforderlich)Zu Ihrer eigenen Sicherheit bitten wir um folgende Angaben:Wurde in letzter Zeit eine zahnärztliche Behandlung durchgeführt?(erforderlich) Ja nein Leiden Sie an Herz- / Kreislauf-Erkrankungen?(erforderlich) Ja nein Benötigen Sie regelmässig Antibiotika?(erforderlich) Ja nein Herzschrittmacher?(erforderlich) Ja nein Osteoporose?(erforderlich) Ja nein Infektionskrankheiten (Hepatitis, Tbc, AIDS o.a.)?(erforderlich) nein Anderes inneren Krankheiten?(erforderlich) nein Anderes Asthma?(erforderlich) Ja nein Sonstige Krankheiten?:(erforderlich)Bitte lassen Sie das Feld frei wenn NEINArzneimittelüberempfindlichkeit / Allergien?(erforderlich) nein Anderes Sind Sie Angstpatient?(erforderlich) Ja nein Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Wenn ja, welche.?.(erforderlich) nein Anderes Blutverdünnende Medikamente, wenn ja welche ?(erforderlich) nein Anderes Sind sie Schwanger?(erforderlich) ja nein Welches Monat(erforderlich)Rauchen Sie ?(erforderlich) Ja nein Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir eine Bestellpraxis führen. Wir bitten Sie, falls Sie einen Termin nicht einhalten können, diesen rechtzeitig (mind. 24 Stunden) vorher abzusagen. Ihre Angaben werden elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes. Bitte bestätigen Sie die Kenntnissnahme der in diesem Anmeldebogen gegebenen Informationen und die Richtigkeit Ihrer Angaben mit Ihrer Unterschrift. Vielen Dank!AGB(erforderlich) Ja, ich bin mir bewusst, dass meine Daten gespeichert werden und bin mit den Stornobedingungen einverstanden.
